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  肺癌基因檢測(cè)與精準(zhǔn)治療
  
  2020-04-20 來(lái)源：好醫(yī)友
  
  
  
  我們知道，并不是所有肺癌患者都需要做基因檢測(cè)。請(qǐng)問(wèn)什么樣的患者應(yīng)該做基因檢測(cè)?哪些是必須做，哪些是推薦做，哪些不需要做?
  
  肺癌可以分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，非小細(xì)胞癌又分為腺癌、鱗癌、腺鱗癌和大細(xì)胞癌，其中腺癌占主導(dǎo)地位，其次是鱗癌，而小細(xì)胞癌不到15%。
  
  對(duì)肺腺癌研究的比較多，發(fā)病機(jī)制研究比較清楚，導(dǎo)致肺腺癌突變的驅(qū)動(dòng)基因突變70-80%已經(jīng)找到。在亞洲人群里面，常見(jiàn)的是EGRF突變，其次是ALK、ROS1、KRAS等。肺腺癌的國(guó)內(nèi)外治療指南里面都強(qiáng)調(diào)了要做基因檢測(cè)。
  
  對(duì)肺鱗癌來(lái)說(shuō)，如果是活檢小標(biāo)本，不吸煙女性的肺鱗癌主張做基因檢測(cè)，如果是吸煙的男性鱗癌，則指南不推薦做基因檢測(cè)。
  
  這是針對(duì)靶向藥物而言?；驒z測(cè)對(duì)免疫治療也有一定價(jià)值。除了做PD-L1檢測(cè)，還可以做基因檢測(cè)來(lái)判斷“腫瘤突變負(fù)荷(Tumor Mutational Burden，TMB)”。雖然現(xiàn)在還沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)，但對(duì)多線治療(比如靶向治療或者化療)失敗以后，考慮免疫治療時(shí)可以檢測(cè)。這時(shí)基因檢測(cè)的目的不是為了找一個(gè)特定的靶點(diǎn)指導(dǎo)靶向治療，而是去計(jì)算腫瘤的突變負(fù)荷。突變負(fù)荷高的患者可以推薦做免疫治療。
  
  小細(xì)胞肺癌要檢測(cè)嗎?
  
  小細(xì)胞肺癌的靶向治療研究，迄今為止是屢戰(zhàn)屢敗。做了很多藥物研究，但是少有成功。從靶向治療的層面來(lái)看，小細(xì)胞肺癌跟腺癌的思路是不一樣的，基因背景更為復(fù)制但是小細(xì)胞肺癌的免疫治療尤其是一線PD-L1抑制劑的幾個(gè)藥物和化療聯(lián)合，與常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案項(xiàng)比，中位生存期提高了2個(gè)月。雖仍不盡人意但三十年還是往前邁了一步。
  
  有時(shí)候一些醫(yī)生會(huì)為這類(lèi)患者做基因檢測(cè)，主要是想從研究或者探索的角度看看TMB是高是低，有可能會(huì)幫助我們?cè)诘降滓灰雒庖咧委?、舉棋不定的時(shí)候，幫助做一些決策，但是目前沒(méi)有強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持。
  
  要測(cè)多少基因才能測(cè)出突變負(fù)荷?
  
  突變負(fù)荷，理論上需要做全外顯子組測(cè)序，再去計(jì)算突變負(fù)荷，但是在臨床實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)有困難，因此目前常用多基因的檢測(cè)套餐(Panel)替代。國(guó)際上獲批的是Foundation One和MSK的兩個(gè)Panel，大概在300-400個(gè)基因，國(guó)內(nèi)也有獲批。我們?nèi)ツ暌灿邢嚓P(guān)的探索性研究發(fā)表。建議大家選擇已獲批的Panel進(jìn)行檢測(cè)。
  
  對(duì)于早期患者，需要做基因檢測(cè)嗎?
  
  這個(gè)問(wèn)題存在爭(zhēng)論，對(duì)有基因突變的早期患者的術(shù)后輔助治療研究，國(guó)際上曾經(jīng)有一些研究，但均告失敗，可能與當(dāng)時(shí)研究設(shè)計(jì)時(shí)沒(méi)有對(duì)入組患者進(jìn)行前瞻性基因篩選有關(guān)。
  
  國(guó)內(nèi)有兩項(xiàng)輔助治療研究，一是廣州省人民醫(yī)院吳一龍教授針對(duì)1B到IIIa期患者的III期隨機(jī)對(duì)照研究，另一項(xiàng)是天津市醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院王長(zhǎng)利教授針對(duì)3A期患者輔助靶向治療的II期研究，比較EGFR突變患者術(shù)后靶向治療和化療的療效。這兩項(xiàng)研究都是陽(yáng)性結(jié)果。吳教授的研究中，通過(guò)亞組分析，發(fā)現(xiàn)與化療相比，真正明顯從靶向治療受益者是IIIa期的患者，無(wú)病生存時(shí)間延長(zhǎng)了10個(gè)月左右，王教授的研究亦獲得相似結(jié)果。所以對(duì)于EGFR突變的IIIa期患者，可以考慮使用靶向藥物做術(shù)后輔助治療。
  
  那I~II期患者還需要做基因檢測(cè)么?對(duì)此尚有爭(zhēng)議。有專(zhuān)家認(rèn)為輔助靶向治療是一種新的選擇，如果不做檢測(cè)，病人會(huì)有心理障礙，覺(jué)得失去選擇機(jī)會(huì);如果做了檢測(cè)，臨床判斷不需要做輔助靶向治療，對(duì)患者亦無(wú)影響。所以今年更新的CSCO指南仍推薦術(shù)后病人做基因檢測(cè)。
  
  I期和II期患者手術(shù)后如果真的檢測(cè)出基因突變，要不要做靶向治療?
  
  I期患者不主張使用，除非病人有脈管癌栓、肺泡腔內(nèi)擴(kuò)散，病理類(lèi)型差等高危因素可能需要做術(shù)后輔助治療。
  
  對(duì)于II期患者，臨床研究中，化療和靶向治療的療效打了個(gè)平手?；颊邞?yīng)用靶向治療或化療的無(wú)病生存時(shí)間沒(méi)有明顯差異，兩者均可選擇。
  
  如果化療和靶向治療的效果類(lèi)似，而患者不差錢(qián)，那肯定應(yīng)該選副作用小的靶向藥物吧?
  
  不一定。目前靶向治療需要2年時(shí)間，某些副反應(yīng)比如皮疹、腹瀉可能會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，因此這一過(guò)程在某些患者并不輕松。而輔助化療4個(gè)周期，只需要三個(gè)月就完成治療像培美曲塞這樣的化療藥物副反應(yīng)小，不掉頭發(fā)，骨髓抑制也比較輕微。因此醫(yī)生選擇化療的也會(huì)比較多。
  
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